Quali sono le cause del Dolore?

Le cause del dolore sono molteplici e a seconda della natura del danno o della lesione il dolore assume caratteristiche differenti.

Le cause del dolore acuto comprendono:
• trauma
• lesione tissutale
• intervento chirurgico

Per trauma si intende una lesione del corpo dovuta ad un agente fisico esterno che comporta un’alterazione anatomica e/o funzionale. Esempi di trauma sono: distorsione, contusione, ecchimosi, ferite, fratture ossee. Il dolore è acuto, localizzato in corrispondenza della sede del trauma.

La lesione tissutale si verifica quando si ha perdita dell’integrità dei tessuti (es. lacerazione della pelle). Il dolore da lesione tissutale è una forma di dolore acuto che può avere diversi gradi di intensità e durata limitata nel tempo.

Il dolore post-operatorio è un dolore acuto che può evolvere in dolore cronico. L’intensità del dolore post-operatorio varia a seconda della sede e dell’importanza dell’intervento chirurgico ed è influenzato dall’atteggiamento di base del paziente (storia personale, memoria di esperienze dolorose pregresse, fattori psicologici). La chirurgia maggiore del torace comporta i livelli più intensi di dolore, segue in ordine di dolore decrescente, la chirurgia allo stomaco, la chirurgia della colecisti per via addominale, la chirurgia della parte alta dell’addome, la chirurgia della parte bassa dell’addome, l’appendicectomia, l’ernia inguinale e femorale, la chirurgia della testa del collo e degli arti, la chirurgia toracica minore e le resezioni transuretrali. Il dolore post-operatorio può essere considerata la forma più comune di dolore “patologico“ (il dolore “fisiologico“ è il dolore che funzione come meccanismo di difesa dell’organismo).

Le cause del dolore cronico comprendono (Mercadante, 2005):
• cefalea
• malattie osteoarticolari e muscolari
• tumore
• neuropatia
• angina pectoris
• sindromi dolorose croniche viscerali

Fra le malattie osteoarticolari e muscolari che causano dolore cronico ricordiamo (EFIC, 2012):
• osteoartrite
• artrite reumatoide
• dolore cronico alla schiena, spalle e collo
• fibromialgia
• dolore cronico alle gambe
• sindrome miofasciale (MPS)
• dolore dell’arto fantasma
• disordine temporo-mandibolare (DTM)
• sindrome dolorosa regionale cronica
• dolore post-toracotomia
• dolore post-mastectomia

La cefalea o mal di testa è un dolore spesso lancinante che interessa in genere o la parte destra o la parte sinistra della testa, in particolare la zona frontale, temporale e l’orbita oculare. Il dolore è spesso pulsante (sembra che segua il battito cardiaco) e può essere associato a nausea, vomito, intolleranza alla luce e/o al rumore, lacrimazione e congiuntivite.

L’osteoartrite o artrosi è una malattia degenerativa cronica che interessa la cartilagine articolare, con prevalenza per il sesso femminile. L’osteoartrite è causata dall’assottigliamento progressivo della cartilagine articolare; nei casi più gravi si verifica scomparsa della cartilagine e deformazione della porzione dell’osso interessata nell’articolazione. Il sintomo più frequente è il dolore intenso che si manifesta soprattutto con il movimento, mentre tende ad attenuarsi con il riposo.

L’artrite reumatoide è una malattia autoimmune infiammatoria che colpisce le articolazioni e successivamente le ossa, caratterizzata da gonfiore e dolorabilità articolare, che può portare a grave disabilità e a morte prematura (Aletaha et al., 2010). Può avere un decorso lento, caratterizzato da periodi di crisi e periodi di remissione, oppure un decorso rapido e invalidante. Può colpire tutte le articolazioni, ma le più interessate risultano essere quelle di mano, piede, gomito, ginocchio e, a livello di colonna vertebrale, il tratto cervicale. Il dolore è intenso e spesso simmetrico (es. le articolazioni dei due polsi).

Il dolore cronico alla schiena e alle gambe è in genere causato da lesioni spinali. Il dolore si focalizza essenzialmente a livello lombare, ma può irradiare verso l’alto, parte alta della schiena fino al collo, oppure verso il basso, interessando gli arti inferiori. Il movimento può intensificare il dolore che può arrivare ad essere invalidante. Quando il dolore cronico si manifesta a livello lombare-sacrale si parla di lombalgia oppure di lombosciatalgia se il dolore si irradia alle gambe.

Una parte dello scheletro che facilmente può dare luogo a forme di dolore cronico è la colonna vertebrale. Si possono infatti verificare fuoriuscite del disco cartilagineo intervertebrale (ernia, protrusione) oppure fratture vertebrali causate da osteoporosi, eventi traumatici, malattie del sangue (es. mieloma multiplo) o tumori.

La fibromialgia è una malattia la cui causa non è nota, caratterizzata da dolore muscolare cronico e diffuso (multifocale), di durata superiore a tre mesi, spesso associato ad altri disturbi quali cefalea, depressione, ansia, problemi intestinali, insonnia, stanchezza e rigidità muscolare (Smith et al., 2011).

La sindrome miofasciale è una condizione dolorosa cronica caratterizata dalla presenza di zone o punti (trigger points) che sollecitati causano dolore in parti del corpo apparentemente non correlate (dolore riferito). Il dolore riferito può diffondere verso la testa (diffusione craniale) o verso la parte bassa del corpo (diffusione caudale), può presentare durata e intensità differente a seconda del grado di irritabilità dei trigger points; è spesso un dolore profondo, persistente o tendente al peggioramento (Mercadante, 2005).

Il dolore dell’arto fantasma è il dolore che si prova in corrispondenza dell’arto amputato; può variare considerevolmente di intensità, da leggero fastidio fino a scosse elettriche ripetute, e nella durata, da pochi minuti a diverse ore. É un dolore che tende ad attenuarsi nel tempo, ma che si può ripresentare in caso di stress, stanchezza o malattia. Si ritiene che il dolore dell’arto fantasma sia dovuto allo sviluppo di una memoria corticale, generato dallo stimolo nocicettivo precedente all’amputazione, e da una riorganizzazione della corteccia a cui afferivano le fibre nervose dell’arto amputato (Flor et al., 2000).

Il disordine temporo-mandibolare (DTM) raggruppa diversi disturbi a carico dell’articolazione temporo-mandibolare, dei fasci muscolari associati e delle strutture anatomiche annesse. Il dolore può essere di tipo masticatorio o articolare (sinovite, capsulite, osteoartrite), localizzato in prossimità della mandibola e dell’orecchio, più intenso nelle prime ore del mattino o della sera, associato a mal di testa, dolore cervicale e sensazione di ostruzione nell’orecchio.

La sindrome dolorosa regionale cronica origina da un trauma in una zona specifica, ad esempio la mano, oppure da un intervento chirurgico che ha determinato lesioni delle strutture nervose. Il dolore è molto intenso, simile a bruciore, associato a ridotta funzionalità della zona interessata.

Il dolore post-toracotomia è il dolore che segue l’intervento chirurgico di apertura del torace. É un dolore molto intenso, causato da lesioni ai nervi intercostali, che tende a cronicizzare in circa il 30% dei pazienti (De Cosmo et al., 2009).

Il dolore post-mastectomia è il dolore che si manifesta dopo l’asportazione chirurgica del seno. Presenta un’incidenza maggiore nelle donne giovani ed è legato alla rimozione del tessuto linfatico ascellare. É un dolore di tipo neuropatico.

Il dolore causato da un tumore (dolore oncologico o neoplastico) può essere nocicettivo oppure, se coinvolge i nervi, neuropatico. Il dolore è di tipo nocicettivo quando si verifica compressione della massa tumorale sugli organi attigui, quando il tumore interessa la struttura muscoloscheletrica o provoca il blocco funzionale dell’organo. Il dolore oncologico è un dolore cronico che manifesta dei picchi di intensità transitori diverse volte nelle 24 ore e della durata di circa 20-30 minuti (breakthrough pain).

Il breakthrough pain, descritto inizialmente nei malati oncologici, di fatto può essere presente anche nei pazienti con dolore cronico non oncologico. In uno studio multicentrico che ha analizzato i dati di prevalenza di breakthrough pain in pazienti con dolore cronico, di cui circa un terzo con tumore, è emerso che la percentuale di pazienti con esacerbazione del dolore nell’arco delle 24 ore era doppia nei pazienti con dolore cronico non oncologico rispetto a i pazienti con dolore cronico oncologico (Gatti et al., 2012).

Il dolore neuropatico è un dolore cronico, spesso invalidante, che non risponde in maniera ottimale alla terapia antalgica. Il dolore neuropatico è causato da lesioni alle strutture nervose centrali o periferiche: neuropatia diabetica, neuropatia post-erpetica, neuropatie infiammatorie, neuropatie da abuso di alcool, neuropatia associata all’infezione HIV, ischemie cerebrali, morbo di Parkinson, sclerosi multipla, traumi al cranio o al midollo spinale.

L’angina pectoris provoca dolore al torace, in sede retrosternale, che si accompagna ad una sensazione di costrizione toracica, con irradiazione del dolore verso spalla e braccio sinistro. L’angina è causata da una insufficiente irrorazione del muscolo cardiaco.

Le sindromi dolorose croniche viscerali sono forme dolorose croniche che interessano gli organi interni. Il dolore viscerale, relativo cioè agli organi interni (visceri) presenta caratteristiche differenti dal dolore somatico, relativo cioè a pelle, ossa, articolazioni e muscoli. Non tutti gli organi interni presentano la stessa sensibilità al dolore. Alcuni, come reni, polmoni e fegato, manifestano dolore solo quando il danno altera la loro funzionalità; altri come lo stomaco, la vescica o l’utero provocano dolore in seguito a lesioni dei tessuti che non necessariamente si ripercuotono negativamente sulla funzionalità dell’organo stesso. Il dolore viscerale inoltre non è proporzionale all’entità della lesione come invece si verifica con gli organi somatici. Il diverso comportamento allo stimolo nocicettivo degli organi interni dipende dalla distribuzione delle fibre nervose nocicettive, che risultano diffusamente presenti negli organi cavi (es. vescica), mentre sono quasi assenti negli organi “pieni“ (es. fegato). Il dolore viscerale è poi un dolore riferito, cioè percepito in una zona che è differente da dove si è verificata la lesione, ed è associato a iperalgesia, cioè ad un aumento della sensibilità viscerale alla stimolazione dopo lesione o infiammazione dell’organo (Cervero, Laird, 1999; Cervero, 2009).